O que caracteriza uma fraude no plano de saúde?

De forma geral, uma fraude no plano de saúde envolve o uso de mecanismos maliciosos para ludibriar algum recurso oferecido pela assistência, obtendo vantagens ou recursos financeiros de forma ilegal.

Práticas do tipo podem ser cometidas pelos beneficiários (ou seja, os clientes do plano), por terceiros ou por prestadores de serviço, o que inclui profissionais de saúde ou estabelecimentos mal intencionados.

De acordo com o Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS), é estimado que em 2022 as fraudes em planos de saúde tenham gerado prejuízo de R$ 34 bilhões. De acordo com a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) ao longo de todo o ano de 2023, empresas do setor registraram mais de 2 mil ocorrências do tipo, uma alta de 66% em relação ao ano anterior.

Quais são as principais fraudes em planos de saúde?

Quando o assunto é fraudar o plano de saúde, a criatividade costuma estar presente. Dia e noite surgem formas mais ousadas de fazer isso, como mostram os casos que envolviam as instituições financeiras de fachada criadas para burlar o reembolso. De toda forma, algumas estratégias são bem mais conhecidas. Entre elas estão:

• Uso de dados (como login e senha), inclusive com a promessa de agilizar reembolsos.
• Empréstimo da carteirinha, para obter atendimento se passando por outra pessoa
• Fracionamento de recibos de exames e consultas, sobretudo para gerar valores de reembolso mais altos.
• Omissão ou falsificação de dados (como vínculo empregatício ou condição prévia de saúde) na hora da contração do plano.
• Reembolso assistido, em que pessoas com segundas intenções oferecem esse suposto serviço, também para acessar dados de forma ilegal.
• Reembolso sem que tenha havido desembolso prévio, com pagamentos feitos fora da rede credenciada.
• Condições clínicas falsas, principalmente para solicitar procedimentos desnecessários ou não cobertos pelo plano de saúde.
• Golpes virtuais, envolvendo transferências indevidas de valores ou boletos falsos/adulterados.

Saiba mais: O que é e como funciona um plano de saúde coletivo por adesão?

Que tipo de prejuízo essas práticas causam?

Além dos números já mencionados, os prejuízos com as fraudes do plano de saúde podem se dar tanto no âmbito individual quanto no plano coletivo, incluindo nisso até mesmo quem nunca recorreu a práticas indevidas na hora de usar os serviços contratados. Por isso, é preciso sempre ter que em mente que:

• Os prejuízos por conta das fraudes podem ter que ser compartilhados por todos os beneficiários, levando a um aumento no preço das mensalidade, no custo da coparticipação ou na diminuição dos valores de reembolso.
• Pode haver também redução do tamanho da rede credenciada, com menos opções de profissionais e estabelecimentos de saúde à disposição.
• O beneficiário pode ser excluído do plano de saúde e ficar sujeito à demissão por justa causa pelo seu empregador por conta do uso inadequado do benefício.
• Em último caso, há um comprometimento da viabilidade financeira do benefício, fazendo dele insustentável com o passar do tempo.

Ademais, quem se envolve em mecanismos fraudulentos pode se submeter a procedimentos de saúde desnecessários, colocando seu bem-estar em risco. A exposição de dados sensíveis é outro perigo constante. Por fim, muitas das fraudes não são apenas uma forma de uso indevido do benefício, como também crimes, gerando consequências judiciais.

Como se proteger e prevenir uma fraude no plano de saúde?

Com tudo isso, ficou mais claro por que evitar fraudes e usar racionalmente os benefícios de saúde é importante. Portanto, as dicas básicas para reforçar esse cuidado são:

• Jamais ceder seus dados de senha e login.
• Em nenhuma hipótese emprestar sua carteirinha.
• Não permitir que recibos e notas sejam emitidos de forma fracionada.
• Não compactuar com sugestões de solicitação de reembolso sem desembolso prévio. Na hora de solicitar um reembolso, tenha sempre em mãos um comprovante válido e não aceite ajuda de terceiros.
• Não assinar guias em branco e conferir sempre se os procedimentos indicados no documento estão corretos.
• Desconfiar de ofertas que supostamente garantem 100% de reembolso pelo plano ou de tratamentos milagrosos, sobretudo em questões estéticas.
• Checar sempre a autenticidade dos boletos antes de efetuar qualquer pagamento.
• Diante de qualquer dúvida ou suspeita, procurar os canais oficiais de atendimento do seu plano.

Uma fraude no plano de saúde nunca é algo inofensivo e as consequências podem ser sentidas por todos os envolvidos com o benefício, incluindo quem não tem nada a ver com a prática ilegal, o que só reforça a necessidade de conscientização de todos.

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